给大家分享一个故事来说明什么是“差错管理”吧。这个故事来自于哈佛商学院Amy Edmondson教授在一家医院做的关于差错管理的研究。医院住院部的护士们的工作，其中一个核心工作内容就是每天按照医生处方准确无误的为患者配备药品，不能有一丁点的失误，因为这可是人命关天的事儿。但是，据美国医学界的数据统计显示，在医院的实际运营中，这一环节发生差错的概率可一点也不低。如何管理这一差错呢？绝大多数的医院采取的措施：一是加强对护士的职业道德教育，强化白衣天使的使命感和荣誉感，使护士们更加尽职尽责的热爱工作，从而减少差错；二就是对住院部护士岗位进行严格的考核方法，规定如果出现差错将实行严厉处罚。无疑，这样的措施会起到一定的作用，但是我们悲观的看到，这样的差错依然会时常的发生！难道这样的差错是没有办法避免的吗？在Amy教授进行研究的一家医院，她发现住院部不同的护士团队之间对于差错的管理非常不同。有的侧重惩罚，有的侧重开诚布公的交流和学习。在一个注重从差错中学习的团队里，护士们会更诚实地汇报自己所犯的，或差点犯的差错。这个团队的队长，在仔细研究和比对了护士们汇报的错误的概率和内容时，她发现了一个非常有意思的现象，即几乎每一位犯错的护士出现的错误，都集中在两类药品和深夜某一个时段。进一步研究后她发现，这两类药品的品名看着非常相似，而且在药品架子上是摆放在一起的。护士是人而非机器，生物钟的钟摆对于护士同样是起着很大作用的，因为晚上那个时间段是值班护士最疲劳的时候，很容易拿错两个名字看起来非常相像的药品，从而导致医疗事故。出现这一差错不能简单的归纳为护士的职业操守或能力问题，实际上这是一个系统管理的问题。在发现了这一现象之后，这个医院的住院部做了这样两个调整，一是调整了这两种药品的摆放位置，不再把他们放在一起，而是尽量地放远一些；二是调整了夜班的安排，避免护士在配药时间是疲劳操作。这一些小的调整起到了立竿见影的效果，配药差错率立即大大的降低。这是一个很有趣的故事，也是一个极具有代表性的有关差错管理的核心本质和重要性的故事。差错管理的核心并非仅仅在于被管理者，更在于管理者本身的管理角度和思维问题，即差错管理的本质是首先要解决问题，弄清楚差错的根源在哪里，而非简单的考核和惩罚。考核只是一种手段，而非解决问题的最关键点。我们在日常的管理实践中，大多采取的是直线和惯性的思维，相信于自己的主观判断，把自己放在管理者的位置，把差错的原因以及后果归咎于被管理者，因此导致了太多禁而不止的现象，从而出现太多的“鲧治水”现象，值得我们深思。差错管理研究的意义，并不仅仅在于理论上的印证和导引，而在于诸多的管理实践中，我们作为管理者，同时也作为被管理者，面对差错出现的时候，我们解决问题的方式方法，态度和思考的角度。从管理者的角度看，这牵扯到一系列的问题，比如怎样做才能把错误失败转化为组织创新，如何鼓励员工汇报错误，如何制定绩效考核从而鼓励积极的差错管理和学习但同时又不纵容不负责任的错误，如何处理，指导或帮助犯了错的员工，这些都是差错管理实践需要考虑和解决的问题。差错管理，是企业界常常忽略的一个话题，很少对其进行专门探讨。笔者从事这方面的研究多年，会在以后的系列文章里做更多的专题介绍和讨论。敬请关注。我们期待更多负责任的被管理者,我们更期待更多优秀开明的管理者！ 本文作者：赵斌 翻译整理：王润娜 鸣谢：来自张家卫教授的反馈本文部分内容出自赵斌教授2016年发表的文章：Boston, P., & Zhao, B. (equal contribution). Not enough innovations in your organization? Then maybe there is not enough failure. Forthcoming at Ivey Business Journal.
